Sanguinamento dopo Polipectomia: È normale?

Cos'è la polipectomia e perché può sanguinare

La polipectomia consiste nella resezione endoscopica di formazioni polipoidi della mucosa del tratto gastrointestinale, nella quasi totalità dei casi in sede colorettale, durante una colonscopia. La tecnica prevede l’asportazione del polipo mediante ansa diatermica (a freddo o con corrente elettrica) o, per le lesioni più estese, mediante mucosectomia endoscopica (EMR).

Il sanguinamento origina dalla lesione dei vasi sottomucosi nel punto di resezione. La sua comparsa dipende da più variabili:

• Dimensioni e morfologia del polipo (i peduncolati di grandi dimensioni e le lesioni sessili ≥20 mm nel colon destro comportano rischio maggiore)
• Tecnica di resezione: la corrente di taglio pura è associata a maggior rischio di sanguinamento immediato, mentre la coagulazione pura si correla più spesso a emorragia tardiva
• Terapia antiaggregante o anticoagulante in atto al momento della procedura
• Comorbidità del paziente, tra cui insufficienza renale cronica e coagulopatie

Sanguinamento immediato vs sanguinamento tardivo

Nell’ambito dell’endoscopia digestiva, è utile distinguere due quadri clinici differenti, entrambi compresi nella definizione di sanguinamento dopo polipectomia.

Sanguinamento immediato si manifesta durante la procedura stessa ed è visibile direttamente dall’endoscopista, che può trattarlo in tempo reale con emostasi meccanica o farmacologica. Con la tecnica a ansa fredda l’incidenza è generalmente inferiore all’1%, mentre risulta più frequente con la polipectomia a caldo su polipi peduncolati voluminosi.

Sanguinamento tardivo (delayed post-polypectomy bleeding, DPPB) compare tipicamente entro 14 giorni dalla procedura, più frequentemente tra la prima e la seconda settimana, e si presenta come ematochezia o melena. È la complicanza maggiore più comune della resezione endoscopica e, secondo le più recenti linee guida ESGE (Ferlitsch et al., Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: ESGE Guideline – Update 2024, Endoscopy 2024;56:516–545), rappresenta l’evento avverso su cui si concentrano le principali raccomandazioni di prevenzione e gestione.

Quando il sanguinamento dopo polipectomia è considerato normale

Un sanguinamento minimo, autolimitante, con tracce ematiche nelle prime evacuazioni dopo la procedura, rientra generalmente nella normale evoluzione clinica e non richiede alcun intervento. Lo stesso vale per uno stillicidio ematico osservato dall’endoscopista durante l’esame, se prontamente controllato con le manovre emostatiche standard.

Diventa invece un segnale d’allarme quando si presenta:

• Sanguinamento rettale abbondante o persistente oltre le 24-48 ore
• Comparsa di melena, vertigini, tachicardia o ipotensione
• Dolore addominale severo associato a perdite ematiche
• Necessità di più di due-tre evacuazioni ematiche in poche ore

In questi casi è indicata una rivalutazione clinica ed eventualmente endoscopica tempestiva, poiché il ritardo nel trattamento di un DPPB significativo può comportare la necessità di trasfusioni o, raramente, di intervento chirurgico o angiografico.

Fattori di rischio e strategie di prevenzione

Le linee guida ESGE 2024 raccomandano la chiusura profilattica del difetto mucoso dopo EMR di lesioni non peduncolate ≥20 mm nel colon destro, contesto in cui il rischio di sanguinamento tardivo è più elevato. Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni (testa ≥20 mm o peduncolo ≥10 mm) è generalmente raccomandata l’emostasi profilattica meccanica e/o l’iniezione di adrenalina diluita prima o dopo la resezione.

Altri elementi chiave nella prevenzione includono:

• Valutazione preprocedurale della terapia antitrombotica, con eventuale sospensione o ponte terapeutico secondo le indicazioni ESGE e le linee guida della società scientifica di riferimento (SIED, AIGO)
• Scelta della tecnica di resezione più appropriata in base a dimensioni, morfologia e sede del polipo
• Adeguata esperienza dell’endoscopista nella gestione delle lesioni complesse